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他汀类降脂效果不佳时,加倍剂量就行?医生:这2个药物是好搭档

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他汀类降脂效果不佳时,加倍剂量就行?医生:这2个药物是好搭档

作为神经内科临床药师,我在工作中常能遇到一些服用他汀降脂不达标的患者朋友,而且服用的是瑞舒伐他汀、阿托伐他汀等功效比较强的第三代他汀类药物。经常有患者咨询:我可以加倍剂量服用吗?今天笔者来聊聊这个问题,一次性把这个问题说清楚。

他汀降脂效果不佳时,不建议加倍剂量

与大多数其他类降脂药物相比,他汀类药物的不良反应较少发生。但不良肌肉事件仍然是他汀类药物的重要副作用,肝功能障碍是一个让人担心的问题,但实际风险似乎相对要低。与亲水性更强的他汀类药物(普伐他汀和瑞舒伐他汀)相比,亲脂性更强的他汀类药物(辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀和氟伐他汀)的不良反应发生率可能更高;然而,氟伐他汀(一种亲脂性他汀类)的肌肉副作用似乎发生率较低。不良事件的差异,原因可能是药物的消除途径不同。

他汀不良反应发生的几率和他汀的剂量密切相关,以辛伐他汀为例,由于辛伐他汀80mg/d的肌病发生率高,而且有可替代高强度他汀类药物治疗的非专利药物(即瑞舒伐他汀和阿托伐他汀),通常都不会采用超过40mg/d的辛伐他汀治疗患者。

剂量加倍,对中国人而言风险更大,且不划算

中国人对他汀剂量比较敏感,研究表明,中等剂量他汀治疗,中国患者发生肌酸激酶、转氨酶风险高于欧洲患者10倍。目前没有中国人高剂量他汀治疗的安全数据。另外,从药物经济学角度考虑,他汀剂量加倍,疗效增加约6%,药费翻倍,性价比不高。

总之,增加他汀类的剂量,可能伤肝、伤肌,还可能花了钱也达不到降脂目标;不增加剂量,降脂就更难达标了,可能会发生严重的心脑血管疾病。

医生:推荐2个他汀类的好搭档

血脂是血清中的胆固醇、三酰甘油和类脂(如磷脂)等的总称,血脂异常可分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型高脂血症等,低密度脂蛋白胆固醇的水平是临床最关注的指标。由于他汀类能抑制一种胆固醇合成的酶,减少胆固醇的合成同时上调细胞表面的低密度脂蛋白受体,加速低密度脂蛋白胆固醇的分解代谢,降脂效果良好,故而是首选的降脂药物。他汀类的2个好搭档则是依折麦布和PCSK9抑制剂。

1)依折麦布

一种胆固醇吸收抑制剂,能有效抑制肠道内胆固醇吸收,安全性和耐受性都是很好的,不良反应少而轻微。他汀类抑制胆固醇的合成,依折麦布抑制胆固醇的吸收,可产生良好的协同作用,达到降脂目标。

服用依折麦布,应注意肌病发生的危险性,如有任何不明原因的肌痛、触痛或无力,应立即联系主管医师,如果患者被诊断为或疑似肌病时,应立即停用本品以及正在合用的任何一种他汀类药物。出现以上的症状以及肌酸磷酸激酶(CPK)水平 > 10ULN 时表明发生肌病。另外,肝功能不好的人最好不要吃本药。

2)PCSK9抑制剂(即前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂)

通过抑制PCSK9从而阻止低密度脂蛋白受体降低,促进低密度脂蛋白胆固醇的降解。他汀类抑制胆固醇的合成,同时上调低密度脂蛋白受体,PCSK9抑制剂阻止低密度脂蛋白受体降低,同样可以产生非常好的协同作用,达到降脂目标。

本类药物最大优势是几乎没有肌肉毒性或肝功能异常!现有的PCSK9抑制剂似乎耐受性良好,分析临床试验的汇总数据发现,2种PCSK9抑制剂的总体不良事件发生率均与安慰剂相近。最常报告的不良反应之一是局部注射部位反应,通常轻微(例如,红斑、疼痛或瘀斑),使用依洛尤单抗和阿利西尤单抗患者中的发生率分别是6%和7%-10%。严重的不良反应少见。

结语

总之,他汀降脂效果不佳时,加倍剂量会大大增加副作用发生的风险,特别是不良肌肉副作用,特别是中国人,而如果考虑联用依折麦布或者PCSK9抑制剂,一般都可以达到降脂目标。

参考文献

[1]中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)[J].中国循环杂志,2016,10(31):937~947.

[2]王增武. 2019ACC/AHA心血管疾病一级预防指南解读[J].中国循环杂志, 2019(S1).

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